Ejercicio y Cáncer
Los pacientes que padecen cáncer tienen un mayor riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares en comparación con controles de la misma edad. Aunque las opciones de tratamiento para diversos tipos de cáncer han mejorado en la última década, los agentes específicos utilizados en la terapia contra el cáncer aumentan la probabilidad de desarrollar enfermedades cardiovasculares, hipertensión arterial, hipercolesterolemia, diabetes y pueden aumentar el peso corporal, así como la incidencia de eventos adversos cardiovasculares.
Las terapias contra el cáncer, especialmente el tratamiento del cáncer de mama con antraciclinas, aumentan el riesgo de desarrollar insuficiencia cardíaca. Las supervivientes de cáncer de mama muestran un mayor riesgo de muerte cardiovascular ocho años después del diagnóstico.
Se ha demostrado que la iniciación temprana de la terapia para la insuficiencia cardíaca en pacientes con cáncer de mama y cardiotoxicidad debido a la terapia con antraciclinas puede recuperar la función del ventrículo izquierdo.
La quimioterapia, así como los fármacos antiangiogénicos, se han asociado con un mayor riesgo de eventos cardíacos adversos. Ciertos medicamentos predisponen a la hipertensión pulmonar, como los inhibidores de la tirosina quinasa y los agentes alquilantes, o aumentan el riesgo de eventos isquémicos e hipertensión arterial, lo que puede aumentar el riesgo de desarrollar insuficiencia cardíaca.
La inhibición de los puntos de control inmunológicos que apuntan a la muerte programada de las células 1 interrumpe la función inmunológica cardíaca y puede llevar a miocarditis mediada por el sistema inmunológico, mientras que la terapia con células T con receptor de antígeno quimérico puede desencadenar el síndrome de liberación de citocinas, que facilita eventos cardiovasculares.
El cribado específico del electrocardiograma antes de la quimioterapia, así como los biomarcadores como NTproBNP y troponina y enfoques en la ecocardiografía, se han considerado como marcadores valiosos para detectar la cardiotoxicidad relacionada con la terapia contra el cáncer, tanto aparente como subclínica.
Datos similares están disponibles para técnicas de imagen nuclear y molecular.
En pacientes con cáncer en etapa avanzada y comprometidos, la capacidad autodeclarada para caminar durante 4 minutos fueron predictores independientes de la supervivencia. Los pacientes con cáncer son una población de alto riesgo, en la cual la mortalidad a largo plazo después de intervenciones cardiológicas es mayor en comparación con pacientes sin cáncer, y los procedimientos pueden incluso ser negados debido a la expectativa de vida acortada.
La baja masa ventricular izquierda y la fuerza de agarre reducida reflejan un menor estado funcional y una mayor mortalidad por todas las causas en pacientes con cáncer sin enfermedad cardiovascular manifiesta.
Debido a la complejidad de estos pacientes, se deben establecer equipos multidisciplinarios de cardio-oncología para optimizar medidas preventivas y terapéuticas, y aún se requieren más ensayos para investigar los beneficios de los medicamentos cardioprotectores en pacientes con cáncer.
Aunque la cardio-oncología se ha introducido como una subdisciplina para investigar los efectos cardiotóxicos del cáncer en sí y de las terapias asociadas, las consecuencias perjudiciales de la terapia contra el tumor se extienden mucho más allá del sistema cardiovascular hasta el sistema esquelético. Las alteraciones en la captación, entrega, extracción y utilización de oxígeno pueden ocurrir desde la boca hasta la mitocondria, lo que lleva a una variación de síntomas clínicos. Las adaptaciones moleculares al cáncer y a la terapia relacionada con el cáncer afectan la aptitud cardiorrespiratoria.
En esta revisión, se discuten las alteraciones inducidas por el cáncer en la función parenquimatosa, celular y mitocondrial, que limitan la ACR y pueden ser antagonizadas y atenuadas mediante el entrenamiento físico. Se muestra el impacto de la ACR en la supervivencia del cáncer y sus efectos atenuantes sobre la cardiotoxicidad del tratamiento relacionado con el cáncer. Aún no se dispone de programas de ejercicio adaptados para cada entidad tumoral, ya que varios ensayos se realizaron en poblaciones heterogéneas sin pruebas adecuadas de ejercicio cardiopulmonar (CPET) antes de la prescripción del ejercicio y con una amplia variación de modalidades de ejercicio.
Existe evidencia emergente de que el ejercicio puede ser un pilar crucial en el tratamiento del cáncer y una herramienta para mitigar los efectos cardiotóxicos del tratamiento.
Se discuten las modalidades de ejercicio aeróbico y entrenamiento de fuerza, así como su potencial para mejorar la ACR en pacientes con cáncer, y se proporciona un ejemplo de un modelo de periodización para el entrenamiento físico en el cáncer.
Recomendaciones para la prescripción de ejercicio en pacientes con cáncer
Creemos que no puede haber un programa de ejercicio específico para cada entidad de cáncer, ya que se espera que las respuestas al ejercicio sean diferentes en cada individuo, también dependiendo de la co-medicación (insuficiencia cardíaca), que puede ser necesaria en presencia de disfunción cardíaca relacionada con el tratamiento del cáncer.
Dado que la terapia farmacológica puede cambiar antes, durante y después de la quimioterapia, sugerimos la realización repetitiva de pruebas de ejercicio cardiopulmonar (CPET) para lograr corredores metabólicos adecuados para mantener o incluso mejorar la aptitud cardiorrespiratoria (ACR).
Dada la variedad de limitaciones al partir de variables de esfuerzo, como el VO2pico y la frecuencia cardíaca máxima, sugerimos la determinación del umbral ventilatorio 1 (VT1) y el segundo umbral ventilatorio (VT2).
Debe tenerse en cuenta que la reducción del VO2pico en pacientes con cáncer es el resultado de varios mecanismos, como la disminución del gasto cardíaco la reducción del aumento del volumen sistólico, la menor complacencia del ventrículo izquierdo, una respuesta cardíaca más baja, mayor resistencia vascular sistémica, extracción de oxígeno periférica deteriorada, caquexia e inmovilidad.
Síntomas relacionados con medicamentos, como fatiga o polineuropatía, también pueden reducir la adherencia al entrenamiento físico y, en última instancia, disminuir el VO2pico durante la quimioterapia. Un estudio elegante abordó este problema y realizó 30 minutos de caminata vigorosa en cinta de correr 24 horas antes de cada terapia con antraciclinas, logrando la adherencia al ejercicio del 100% sin eventos adversos.
La adherencia al ejercicio aeróbico y los síntomas que evitan la participación en las sesiones de ejercicio siempre deben tenerse en cuenta cuando se interpretan los efectos de las intervenciones de ejercicio en el VO2pico y otras variables de CPET en pacientes con cáncer.
La variabilidad en la frecuencia cardíaca máxima (FCM), que es a menudo utilizada en ensayos de ejercicio, también tiene limitaciones:
- La aplicación de betabloqueantes afecta la FCM
- Tomar la frecuencia cardíaca en reposo antes de las pruebas de ejercicio puede no representar la frecuencia cardíaca en reposo «real» debido al tono simpático aumentado en anticipación de la prueba.
Por lo tanto, la frecuencia cardíaca en reposo «real» puede necesitar registrarse repetitivamente directamente después de despertarse.
Sin embargo, esto no es un estándar en los ensayos de cardio-oncología deportiva. La implementación de un monitoreo domiciliario en forma de dispositivos vestibles o aplicaciones debería ayudar a evaluar mejor la frecuencia cardíaca en reposo «real» y ha demostrado su beneficio para concienciar sobre la actividad física en pacientes con cáncer de mama.
Una «aplicación bajo prescripción» es un nuevo enfoque prometedor para aumentar la adherencia del paciente al ejercicio y también ayuda a detectar la deterioración del estado de salud y podría usarse en pacientes con cáncer de manera similar a los pacientes con insuficiencia cardíaca.
La combinación de dispositivos vestibles y enfoques basados en inteligencia artificial puede considerarse prometedora para aumentar la detección de cáncer, el tratamiento, así como la mejora de las intervenciones de estilo de vida y el reconocimiento temprano de enfermedades cardíacas e insuficiencia cardíaca.
Sugerimos establecer intensidades de ejercicio por encima del VT1: Moverse más allá del VT1, que es el primer aumento significativo del esfuerzo ventilatorio, puede considerarse el estímulo mínimo para lograr un efecto de entrenamiento y también debería lograrse en pacientes con cáncer frágiles. Se debe aplicar el entrenamiento intervalado de alta intensidad (HIIT) mediante cortos períodos cerca del VT2.
Las adaptaciones de intensidad deben realizarse durante la quimioterapia y la CPET debe realizarse antes, durante y después de la quimioterapia, así como después de las adaptaciones de la terapia para la insuficiencia cardíaca.
También sugerimos combinar el entrenamiento aeróbico continuo moderado (MCT) y HIIT, ya que ambos son seguros y mejoran la ACR. HIIT y MCT tienen efectos beneficiosos en la función mitocondrial y la comunicación célula-célula, que mejoran la función celular [24, 123]. A su vez, estos efectos como esfuerzos para proteger el corazón y el sistema cardiovascular podrían posiblemente proteger también a las células cancerosas y seguir siendo motivo de preocupación.
En consecuencia, el efecto diferencial del entrenamiento aeróbico en la preservación de la ACR y simultáneamente la antagonización del crecimiento, la metástasis y el metabolismo del cáncer necesitan ser demostrados aún más mediante ensayos traslacionales.
Estos ensayos en cardio-oncología deportiva deben incorporar medidas clínicas de resultados, mecanismos microscópicos subyacentes y biomarcadores circulantes que pueden ayudar en la detección temprana de la disfunción cardíaca relacionada con la terapia contra el cáncer.
La respuesta al ejercicio cardiovascular en pacientes con cáncer ha sido analizada principalmente con ecocardiografía de esfuerzo e imágenes de resonancia magnética, aunque el estándar de oro para evaluar la hemodinámica es la cateterización del lado derecho del corazón. Existe una fuerte necesidad de validar los resultados actuales derivados de la imagen con CPET simultáneo y cateterización del lado derecho del corazón durante el ejercicio.
En resumen, hay una fuerte necesidad de crear más homogeneidad en los ensayos de ejercicio en pacientes con cáncer, lo cual solo se puede lograr mediante la medición objetiva del rendimiento basal y una supervisión de entrenamiento más precisa. Esta tarea solo puede lograrse a través de una estrecha interacción entre médicos y fisiólogos del ejercicio.
Conclusión Se recomienda el entrenamiento aeróbico como parte de la terapia adyuvante y neoadyuvante, así como durante la quimioterapia.
Desafortunadamente, los ensayos controlados aleatorios que utilizan CPET antes del inicio del ejercicio para dirigir adecuadamente la intensidad del entrenamiento y mejorar el resultado cardiovascular y general son escasos en la población de cáncer.
Hay evidencia insuficiente sobre el tipo más adecuado (supervisado frente a domiciliario), contenido (resistencia, resistencia o combinado), intensidad (continua moderada frente a intervalo de alta intensidad) o densidad (períodos cortos frente a más largos de estímulos con períodos de recuperación activa frente a pasiva) de entrenamiento en pacientes con cáncer.
La realización de ensayos controlados aleatorios de ejercicio en pacientes sometidos a radioterapia y quimioterapia es exigente y puede estar sujeta a tasas significativas de abandono durante períodos más prolongados de intervención de ejercicio.
Los puntos finales clínicos válidos, como la mortalidad cardiovascular y general, son difíciles de lograr en poblaciones de cáncer más jóvenes, que requieren un período de seguimiento largo.
La implementación de dispositivos vestibles en el entrenamiento físico domiciliario y las ofertas de proveedores de salud pública (por ejemplo, grupos deportivos para pacientes con cáncer) pueden mejorar la adherencia al entrenamiento aeróbico y de resistencia en los sobrevivientes de cáncer.
Fuente del Estudio: Wernhart S, Rassaf T. Exercise, cancer, and the cardiovascular system: clinical effects and mechanistic insights. Basic Res Cardiol. 2024 Feb 14. doi: 10.1007/s00395-024-01034-4.
